一文读懂：脾胃病机治法方药

按：10月17日我在汕头金砂中医院做了一个《脾胃病机》的主题分享，以下是部分演讲内容总结。课程主要讲脾胃的生理，以及脾胃病常见的病机、治法方药及临床应用。

【脾的最主要生理功能之一：脾主运化】
运：转运、输送；化：消化吸收。指的是脾有将饮食物中的水谷精微消化吸收并转运输送到全身的生理功能，消化系统归脾所主，参与包括肝胆胃肠，主导作用在脾，能够将饮食物消化吸收，变化形成气、血、津液，进一步输送到全身。
因此有“脾为后天之本”“气血生化之源”的说法，《素问.经脉别论》：“引入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，饮食物从口食道，进入胃、小肠、大肠，通过胃的初步腐熟，以及小肠的分清泌浊，消化吸收之后，借助脾的运化、升清、转运功能，变成气血津液精微物质，上输心肺，结合清气，变化为血，散布全身的脏腑经络，濡养人体，进而发挥正常的生理功能。

【脾的主要生理功能之二：主运化水液】
脾能对全身的水液进行消化吸收转运和散布，如果运化水液的功能失调，就容易形成水湿痰饮等病理产物。
正常的生理状态下，脾对水液的运化转送，气化为津液，输送到全身，起到滋润濡养的功效；有一部分津液借助脾的转输，到达肺部，气化成汗液，或滋润全身的皮肤皮毛，有部分到达肾，借助肾的气化和分清别浊功能，进一步吸收回体内，或部分排泄成尿液。
而在病理情况下，脾胃的运化水液功能失常，就容易导致水液的代谢障碍或水液停留局部，形成湿浊、痰饮、水肿等病症或病理产物。

【脾的生理功能之三：脾主统血】
脾气能够统摄血液，使其在血脉之内运行，而防止其溢出脉外；如果脾运化无力，升清功能失常，气血精微不足，不能濡养血管，不能统摄血液，就容易出现比鼻衄、肌衄、紫癜、便血、尿血、崩漏等全身各部位出血的症状。

【脾的生理功能之四：脾主升清】
脾具有将水谷精微物质上输输布，或固护脏器位置的生理功能。
脾胃能够升输清气，将水谷精微物质输送到心肺头目、四肢部位等，如果此功能失常，便容易形成气血精微物质不足，而导致头昏目眩、倦怠乏力，或其他身体虚弱表现。
脾主升清也能够升提脏器、托举脏气，使其恒定在相应的位置，如果此功能失常，便容易形成内脏下垂、四肢萎软无力等症状。

【胃的生理功能之一：主受纳腐熟】
胃能够承受水谷，并进行初步的磨合腐熟，并配合脾的运化功能，变化出精微物质，形成气血充养脏腑组织；如果胃的腐熟功能太过，就容易出现吞酸嘈杂、消谷善饥等症状；而胃的腐熟功能不足，容易形成消化不良、食欲不振、饮食停滞、胃腹胀满等症状。

【胃的生理功能是二：主通降】
胃为主顺通和降，以通利、下降为顺。胃消化掉一部分的饮食物，将其下降到小肠，进一泌别清浊，清者借助脾的升清功能，输送到周身，浊者通降到小肠、大肠，排泄出体外。
胃的通降功能失常，饮食物不能及时下降，则容易形成胃腹胀满疼痛，或大便不通、口臭、恶心呕吐、嗳气、呃逆等胃气不降或胃气上逆的表现。

【脾胃的理论形成和发展】
以黄帝内经为基础，对脾胃的生理功能、病因病机、以及治法、经络等有系统的论述，脾胃的理论基础；《伤寒杂病论》创立了六经辨证体系，将脾胃的生理和病理主要归纳为太阴和阳明两大系统，以及提出一系列的治法方药；后补土派脾胃论等，对脾胃学说有进一步的完善和补充，以及时方里面如保和丸、藿香正气散等等一些非常有效临床使用广泛的治疗脾胃病的方药，流传广泛。

【脾胃的重要性】
关于脾胃生理和临床使用重要性，各代医家都有大量的篇幅对其进行论述，如下：
“四季脾旺不受邪”
“脾为孤脏，中央土以灌四傍 ”
“脾属土,土为万物之本,故运行水谷,化津液以灌溉于肝心肺肾之四脏者也。”
“脾胃一病，中气便伤。中气一伤，四维不圆。四维不圆，中轴难转，消瘦厌食、疳积、易感诸多种种变生无数。”
“内伤脾胃,百病由生”
“实则阳明，虚则太阴”

【脾胃中轴的重要性】
中气如轴，四维如轮。轴运轮行，轮运轴灵。轴则旋转于内，轮则升降于外。此中医的生理也。中医的病理，只是轴不旋转，轮不升降而已。中医的医理，只是运动轴的旋转，去运动轮的升降，与运动轮的升降，来运动轴的旋转而已。——《圆运动的古中医学》
脾胃的升降，是人体多种复杂病机的核心一环。

【四季脾旺不受邪】
如伤寒论在应用桂枝汤、小柴胡汤或其他多个临床方药的时候，经常搭配使用生姜、大枣、甘草等药物，其核心的用意在于：护胃气、运脾胃、补中气、充气血、扶正气。

脾胃的病机、治法和方药

【太阴病与脾主运化、脾虚、气血诸虚】
太阴病的核心病机，包括脾土“虚”、“寒”、“湿”，核心的代表方剂，如理中汤，有补虚、祛寒、化湿等功效。
脾主运化，为气血生化之源，脾气一虚，气血生化乏源，就容易出现全身气血不足等症状，补脾气以四君子汤为代表，或有气血两虚，，以八珍汤为代表，后世演变出十全大补汤、人参养荣汤、泰山磐石散等补益气血的方药，只是临床加减治疗重点为不同，但都是治疗脾虚气血不足之类的应用。
治疗脾虚营血不足，以小建中汤为代表，或气虚明显用黄芪建中汤，具有健脾养营血等功效，桂枝汤也是一个临床非常好用的补虚剂，用加倍的白芍加饴糖，养脾胃之阴血，治疗脾虚气血生化乏源，不能滋养全身所导致的病症，如“虚劳里急，悸，衄，腹中疼，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”

【太阴病与脾不升清】
李东垣应用补中益气汤为代表处方，常用补气药加风药升提，再加少量的泄阴火药物，治疗脾胃亏虚，脾不升清而导致的病证。
常用配方规律如下：
补中益气汤：黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、柴胡、升麻。
升阳益胃汤：人参、黄芪、白术、炙甘草、茯苓、泽泻、陈皮、半夏、柴胡、羌活、独活、防风、白芍、黄连、生姜、大枣。
升阳散火汤：柴胡、升麻、羌活、独活、葛根、人参、白芍、生甘草、炙甘草、生姜、大枣。
益气聪明汤：黄芪、人参、升麻、葛根、蔓荆子、白芍、黄柏、甘草。

【太阴病与脾不统血】
脾胃虚弱，气血精微物质不能滋养脉管，容易导致血液溢出脉外，用补脾胃的方法治疗。
常用配方如：
归脾汤：白术、人参、黄芪、当归、甘草、茯苓、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣。
小建中汤：桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草、饴糖。
黄土汤：白术、附子(炮)、甘草、干地黄、阿胶、黄芩。

【脾主运化，脾主升清，脾能统血的关系】
脾胃运化水谷精微物质，化生气血，使体内气血充沛，借助脾胃升清的作用，冲养血脉滋养全身；而如果脾胃虚弱，运化不良，容易导致气血不足，不能滋养脉管，不能滋养全身，导致脾不通血，诸虚劳损等多种病症。因此很多内伤杂病可以从脾胃调理。

【太阴病之阳虚寒盛】
治疗脾胃阳虚，以理中汤为代表，既有补虚温中散寒等功效。临床根据情况变化，若有太阳表证，比如用桂枝人参汤；有厥阴寒证，用吴茱萸汤；若兼有少阴寒证用附子理中汤。

【脾主运化水液的功能异常】
脾胃病症，水液不化容易形成水湿痰饮等病理产物，健脾理气化痰祛湿化饮都是常用的治疗方法。
调理脾胃是核心的一环，白术茯苓等药物使用频率最高，各方侧重点有所不同。
如水饮病症：常用五苓散、真武汤、苓桂剂、实脾饮等药方。
若脾胃湿阻类的病症，常用参苓白术散、平胃散、藿香正气散等。
若有痰者，常搭配二陈汤等。

【阳明病（胃）的病机】
阳明之为病，胃家实也！凡是胃肠气滞不通，为实；或为腑气不降，为实；胃气胃火亢盛气有余，为实。

【阳明病，胃家实也】
胃气不行，气滞不通，阻滞胃肠，可由多种原因导致如湿阻、痰饮、食积皆可导致，胃腹气机不顺，用平胃散、二陈汤、保和丸、藿香正气丸等药方。
胃腑不降，可由实热或因虚致实，实热用承气类方治疗，而因虚致实者用健脾胃行气通腑的方法治。
气有余便是火，用清泻的方法，有白虎汤、三黄泻心汤等药方为基础。
以上几种情况，多在临床上同时病机同存，因此大承气汤、栀子厚朴汤、半夏泻心汤、泻黄散等药方，有时候兼顾到上述病机里面的两种或三种情况治疗，但总体都是为治疗“胃家实”。

【胃家实与“心火”】
临床上心火亢盛类的病症，悸、烦、躁、狂、不安、失眠、焦虑等病症，有时候可通过行气和胃、通降胃腑、清泻胃火的方法来达到治疗的目的。因此如大承气汤、栀子厚朴汤、半夏泻心汤、保和丸、温胆汤等，在临床上广泛应用于心火亢盛相关症状的治疗。
以温胆汤为例，配方包括半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、生姜、大枣、甘草；药物大多有化痰理气和胃降胃气的功效，因此温胆汤常用于心神不宁精神类病症的治疗。当然也可以根据临床的病机的重点不同，适当的加减，如气滞不通的加入厚朴、苏叶等；便秘胃腑不通，加大黄、芒硝等；火热亢盛者，加黄连？栀子等。

【胃家实与“肺热”】
清降胃腑，清降阳明之火，用于治疗肺热肺系病证，在临床上也广泛应用。临床上如食积不化、饮食肥腻油腥之物，导致胃气有余胃腑不降的病症，旋即会出现咽喉肿痛、咳嗽咳痰、感冒发热类的病症；因此治疗上清降阳明之火，以治疗肺系的热症，属于釜底抽薪，是治疗的根本。

【脾胃之气机升降】
若脾胃的运转不灵，气滞于中焦，根据病邪的不同，如痰、湿、水、饮、食、郁等，需调达脾胃滞气为本。
脾气不升者，用补中益气汤类方，或配合补益药；脾气下陷，也可以用补中益气类方，或配合升提固摄的方法；胃气上逆，需要和胃降逆，用旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤、左金丸等；胃气不降，用通腑的方法，用承气汤。

【脾胃寒热虚实错杂病机】
临床上，应用半夏泻心汤，枳实消痞丸等药方。多数兼顾到脾虚胃实，寒热错杂类的病症，根据寒热虚实的病症不同，以及轻重缓急，适当的调整用药比例。